Эпидемия мужского бесплодия

О причинах и лечении мужского бесплодия, необходимой подготовке к ЭКО, правильной диагностике и анализах рассказывает врач уролог-андролог Евгений Греков — эксперт программ «Медицинский квест», «Я стесняюсь своего тела», ведущий программы «Спортивная жизнь с доктором Грековым», заведующий отделения урологии Клиники профессора Калинченко.

Ученые отмечают тревожную тенденцию: мужчины по всему миру теряют способность к зачатию. Правда ли, что в наше время наблюдается эпидемия мужского бесплодия?

Если 50 лет назад мы считали, что в бесплодии виноваты только женщины, то, благодаря развитию науки и прежде всего развитию такой науки, как андрология, мы установили, что в структуре бесплодия виновата не только женщина, но и мужчина: в 30–50% случаев. Чтобы вы понимали, бесплодие у мужчин бывает вторичным (когда ранее в браках наступала беременность), а в позднем браке беременность от данной женщины не наступает. Врачи очень часто, не найдя обычных причин: секреторного бесплодия, варикоцеле или инфекции, — ставят диагноз «идиопатическое мужское бесплодие», то есть бесплодие неясной этиологии. За диагнозом идиопатического бесплодия могут стоять различные заболевания: например, дефицит витамина D3, дефицит железа, половых гормонов, гормонов щитовидной железы, ожирение, гиперинсулинемия (повышение инсулина). Если мы раньше считали, что гипотиреоз (снижение функций щитовидной железы) — лишь угроза для будущей беременности: женщина не забеременеет, не выносит плод, либо ребенок после рождения погибнет из-за врожденного гипотиреоза — то теперь понимаем, что у наших мужчин из-за гипотериоза возникают проблемы со сперматогенезом. У таких мужчин с гипотиреозом идет нарушение в формировании сперматозоидов — как в качественном, так и в количественном отношении. А любая эндокринная патология ведет к бесплодию.

Согласно одному из исследований, мужчины из развитых стран за 40 лет «потеряли» 60% сперматозоидов. Почему стремительно падают показатели мужской фертильности именно в последние десятилетия?

Почти 80 лет назад моя бабушка в семье была рождена 12-й, мой дед был 18-й в семье. Что сейчас мы видим? Люди работают ничуть не меньше, чем мой прадед и прабабушка, а детей у них в разы меньше. Потому что поменялся образ жизни и экология. Семья моего прадеда вместе со своими детьми работали в полях под солнцем. Не было дефицита витамина D3. А сейчас мы находимся в застекленных бетонных коробках, не пропускающих ультрафиолет, необходимый для выработки витамина D3. Первыми, кто заговорил о дефиците витамина D3 и репродуктивных расстройствах, были греческие ученые, после того как Евросоюз потребовал деньги, которые выдал при вступлении Греции. За год качество спермы упало в разы, потому что до этого, проедая деньги Евросоюза, они сидели под солнцем, на улице, попивали кофе, а тут им пришлось работать в закрытых офисах и на фабриках, тут и начались проблемы с репродуктивным здоровьем мужчин, да и женщин тоже.

Существует проблема с выделением тестостерона внутриутробно. Почему это происходит? Говоря о снижении выделения тестостерона у эмбрионов, не стоит забывать, что выделение этого гормона происходит с восьмой недели, когда начинает развиваться урогенитальный синус из Вольфовых протоков. Как раз яички плода мужского пола сами, а не организм матери, должны на 100% обеспечивать развитие урогенитального синуса плода до сформированных половых органов. Уже на девятой неделе в яичках плода клетки Лейдига начинают окислять холестерин до тестостерона. Но это возможно, если у матери нет дефицита железа, цинка, меди. Ну а кто из женщин вступает в беременность подготовленными? Я не имею в виду сдачу стандартных анализов на ВИЧ, сифилис, гепатит и инфекции, передающиеся половым путем. Я говорю о прегравидарной подготовке. Каждая женщина перед беременностью обязана восполнить все дефициты: железа (ферритина), меди, цинка, жирных кислот омега-3, витамина D3, витамина B12, фолиевой кислоты. Также нужно выявить нарушения работы щитовидной железы и работы половых желез — чаще всего это дефицит прогестерона. Иногда нужно не только восполнить эти дефициты со своим врачом в течение трех месяцев перед планируемой беременностью, но и принимать гормональные препараты (гормоны щитовидной железы и препараты прогестерона) всю беременность. И тогда у такой беременной не будет никаких проблем с вынашиванием и рождением здорового россиянина. К моему большому сожалению, 75% указанных мной анализов не входят в поликлинические стандарты подготовки и ведения беременности, а значит, их могут назначить только в частных клиниках и пациентка сама будет их оплачивать и на свои деньги покупать препараты.

Насколько мужчины сами виноваты в бесплодии? Своим образом жизни?

Одна из самых частых причин бесплодия — ожирение у мужчины. Ожирение в 70% случаев вызывает бесплодие, связанное с нарушением качества сперматозоидов — нарушением морфологического строения. Но я считаю, что за каждым ожирением стоит свое эндокринное заболевание. За маской ожирения стоит гипотиреоз, дефицит половых гормонов (дефицит тестостерона), витамина D и железа, и гиперинсулинемия, сахарный диабет второго типа. И эти же заболевания вызывают сначала бесплодие, потом ожирение. И когда пациент решает обзавестись детьми, начинается новый виток его жизни: хождение по врачам и бесконечные ЭКО-протоколы в клиниках. Редкий врач выставит рядом с диагнозом «мужское бесплодие» диагноз «ожирение». Врачи говорят пациенту: «Просто похудейте», но не обследуют пациента по всем эндокринологическим / андрологическим правилам, а там — невылеченный гипотиреоз, гиперинсулинемия (предсахарный диабет), дефицит тестостерона, синдром Каллмана, синдром Клайнфельтера, гипогонадизм и т. д. Но при этом мужчина идет в ЭКО-центр и делает по пять ЭКО в год без всякой подготовки — о господи, бедные их жены! О чем я говорю? Сегодня у меня был пациент, у которого брали только сперму перед ЭКО — и таких циклов было три. Это в среднем 1,2–1,7 млн рублей потрачено на неудачные циклы, семья разорена.

А что такое мужская подготовка к беременности? Нужно выявить не только нарушения по спермограмме, но и еще сдать кучу анализов — на 35 000 рублей, чтобы понять, от чего лечим. Мне смешно, когда коллеги лечат бесплодие только по спермограмме и принимают решение об ЭКО только по показателям спермограммы. Оно, естественно, в таких случаях идиопатическое, потому что никто анализов крови не брал, вернее, брали на ВИЧ, сифилис и гепатиты — а что, от этого только зависит сперматогенез?

Как питание и алкоголь влияют на фертильность мужчин?

Да, мы хуже стали питаться и больше времени проводить на работе, отдавая предпочтение полуфабрикатам, фастфуду с превышением количества углеводов в пище. Белковое питание — оно в разы дороже, да и магазины в основном завалены углеводами: печенья, чипсы, крупы, варенья и сладкие газированные воды — вы сами зайдите, посмотрите. В этом царстве углеводов стоит прилавок с колбасами и алкоголем разной концентрации — стандартная картина базара продуктов, ведущих к бесплодию.

И не надо забывать про пивко. Пиво! У нас идет реклама пива, никто ее не запретил. Даже безалкогольное пиво содержит эстрогены, снижающие выработку эндогенного тестостерона. Кроме этого, пиво — это продукт, повышающий аппетит, а закуска в виде снеков и сухариков с консервантами здоровья сперме не придают. Про вино тоже можно сказать: даже хорошее сухое красное вино из хорошего винограда все равно содержит эстрогены. В газированных напитках, которые часто выдают за полезные: например, зеленые чаи — содержится много сахара. Глюкозотоксичность, фруктозотоксичность — вот о чем мы сейчас говорим. Есть слишком много фруктов тоже не стоит — они вызовут ожирение и инсулинорезистентность.

Как насчет вегетарианцев — есть ли у них проблемы с зачатием?

Да, про вегетарианцев надо рассказать отдельно — и даже не говорить, а может, уже и кричать! У пациентов этой группы чаще всего наблюдается бесплодие. При этом с ними очень сложно работать в силу дремучести представлений о нормальной физиологии, нормах питания, да и вообще о том, что нужно человеку, чтобы воспроизводить потомство. Лозунг от пациента «Я не ем мясо, но полечите меня, доктор, от бесплодия» я, честно, воспринимаю как манифест психиатрического заболевания, иногда проходящего само по себе. Впрочем, и бесплодие у них само по себе проходит, когда они все-таки начинают есть мясо, и лучше всего, если они начинают есть именно красное мясо.

Как правило, вегетарианцы (а я имею ввиду траво-крупо-орехоедов и фруктоедов, а не рыбоедов, которые себя к вегетарианцам стали относить) приходят к андрологам с нарушением качества половой жизни и мужским бесплодием не на первом году своей космической диеты, а на втором-третьем году, когда запасы белка мышц организма израсходованы. Горох, фасоль, орехи не обеспечивают необходимое поступление витаминов, минералов и аминокислот для синтеза собственных белков и половых гормонов. Говоря о вегетарианстве, я обязан сказать о том, что у большей части пациентов этой группы снижен либо вообще отсутствует витамин B12 (цианокобаламин).

При дефиците цианокобаламина повреждается центральная нервная система (поэтому я и сказал о психиатрии) и наблюдается афагия и отвращение к мясу, особенно красному. Кроме этого, возникает специфическое воспаление языка — глоссит, проявляется атрофия сосочкового слоя языка. Волокна мяса с трудом переносятся жующим с воспаленным языком — были и такие вегетарианцы. А мы, врачи, говорим, что именно в красном мясе содержится полный набор незаменимых аминокислот: и Л-карнозин, и гемическое железо, необходимые для нормального сперматогенеза. Несмотря на мои призывы и призывы моих коллег: «Ребят, вам бы белка чуток, спермограмма плохая, вам бы мяса поесть» — они отвечают: «Мы не будем мясо есть, мы все орехами скомпенсируем — почитайте нашу великолепную красочную литературу, посмотрите Instagram и YouTube, присоединяйтесь к нам. Или назначьте нам витамины, биодобавки и препараты железа, мы сами будем пить и все у нас пройдет». Весело с ними очень, столько небылиц рассказывают про оздоровление, но только лечиться к врачам ходят. Сейчас на этих людей целая индустрия работает — биодобавки им продает. К примеру, витамин B12 с трудом всасывается в кишечнике, а они его в виде капсул пить пытаются и при этом продолжают упорно есть траву.

Если говорить про мужчин-вегетарианцев и секс — то тут еще все грустнее: один-два раза в две недели (со слов пациентов). Я спрашиваю: «А чего так мало?» — «Сил больше нету». — «А что ж вы сидите на такой травяной диете?» Но ответ меня поражает: «Но я же ем орехи, мед, курагу — тестостерон должен вырабатываться...» «Должен, но в научной фантастике» — обычно отвечаю я, но на медикаментозном лечении и налаженной диете все восстанавливается за несколько недель.

Какие еще проблемы могут стоять за бесплодием?

Если нет анатомических, инфекционных и генетических проблем (синдром Каллмана, синдром Клайнфельтера, XX male syndrome), то у мужчин мы видим ровным счетом те же проблемы, что и у женщин. Гипотиреоз — снижение функций щитовидной железы, дефицит тестостерона, диабет второго типа, предиабет (гиперинсулинемия), ожирение, латентный дефицит железа, анемия хронических заболеваний, дефицит йода, дефицит омега-3, дефицит витамина B12. Кто-нибудь когда-нибудь слышал, что при бесплодии надо сдать анализ на омега-3? Мало кто знает, что омега-3 входят в состав мембран сперматозоидов, а дефицит омега вызывает фрагментацию ДНК сперматозоида — и, вполне вероятно, либо отсутствие зачатия от такого мужчины, либо выкидыши на ранних сроках беременности. Всегда надо помнить, что выкидыши на ранних сроках (до 12-й недели) — это проблема сперматозоидов. Дефицит селена также вызывает бесплодие — это мощный антиоксидант, защищающий сперматозоид от воздействия свободных радикалов. Препаратов селена в аптеках много, но кто их покупает, пока не начнет лечиться от бесплодия? А для профилактики у нас не принято ничего принимать. У нас в стране тотальный дефицит йода, селена, при этом российские стандарты по введению селена в организм снижены в два раза по сравнению с другими странами, и так и не пересматривались за последние 30 лет. Отсюда проблемы с щитовидной железой и бесплодием. Про дефицит витамина D3 я рассказал ранее — только толку-то, мало кто витамин D3 начинает принимать профилактически. Конечно, на таком фоне у нас будет демографическая зима.

Для зачатия нам важно и качество спермы, и количество сперматозоидов. Что такое качество? Под качеством сперматозоида понимают морфологию, или строение сперматозоида. На строение сперматозоида влияют различные эндокринные патологии, дефициты незаменимых минералов и даже отрицательные эмоции. Например, мужчина работает в хроническом стрессе (врач скорой помощи, пожарный, системный администратор и др.) — в крови преобладают кортизол и адреналин. Эти гормоны негативно влияют на выделение тестостерона, а от этого гормона зависит синтез белка, в том числе белка, из которого состоит ДНК сперматозоидов. Это влияет на подвижность сперматозоидов и их количество. На фоне стрессов сперматозоиды гибнут, мы теряем способность к размножению. Это явление в 1943 году во время Великой Отечественной войны назвали аменореей военного времени. Стрессовые гормоны блокируют половые гормоны и у женщин.

А негормональные причины бывают?

Бывает хирургическая патология у мужчин — клиническое варикоцеле, его нужно вовремя ликвидировать. Хотя это по сей день является спорным вопросом, потому что у многих мужчин варикозное расширение вен лозовидного сплетения семенного канатика есть, но и детей по двое-трое в семье. Отсюда следует вывод: не всегда варикоцеле является причиной бесплодия, все относительно... Кроме того, есть пациенты с обструкцией семявыносящих протоков — эта патология бывает врожденной или может возникать после перенесенных инфекций. Переболел гонореей или хламидиозом — при не начатом вовремя лечении возникла непроходимость семявыносящих путей и сперма не может транспортироваться по семявыбрасывающим протокам.

Воспалительные процессы тоже снижают фертильность?

По данным ВОЗ, ежегодно хламидиозом инфицируется не менее 100 млн человек, это самая частая инфекция, передаваемая половым путем. Что у мужчин, что у женщин она часто протекает бессимптомно, но за это время может вызвать непроходимость фаллопиевых труб у женщин и непроходимость семявыбрасывающих протоков у мужчин. Конечно, помимо хламидий, нужно говорить и о гонорее, уреаплазме уреалитикум, трихомонаде и т. д. Но эти возбудители могут вести себя не так скромно, как хламидия, поэтому их вовремя лечат.

Загрязнение окружающей среды тоже имеет последствия?

Мы за сто лет своего научно-технического прогресса загадили планету до того, что в мясе и рыбе наблюдается превышение содержания ртути, свинца и мышьяка в несколько десятков раз. Мы говорим сейчас про эпигенетический оксидативный стресс — про влияние внешней отравленной среды на наш хрупкий организм. Но и не надо забывать про ксенобиотики — то, что попадает из внешней среды в наш организм. Это ксеноэстрогены, фтолаты и бисфенолы и многое другое. Солнцезащитные средства тоже содержат ксенобиотик (ксеноэстроген) — бисфенолы, которые способны нарушать гормональный фон у обоих полов.

Как может помочь современная медицина в решении проблемы мужского бесплодия? Какое лечение доступно на сегодняшний день?

Конечно, каждый врач настроен только на положительный результат у своего пациента. Единственное, что должно стимулировать и пациента лечиться, и врача лечить, — это правильно выставленные диагнозы. Проблему надо знать в лицо, а не гоняться вместе с экошниками за диагнозом идиопатического бесплодия.

Вы знаете, что ЭКО по эффективности не отличается от инсеминации? Что сперму вводишь в матку за 17 000 рублей, что выбираешь «лучший» в кавычках сперматозоид — результат примерно один. За 35 лет существования ЭКО процент положительных случаев так и не повысился и составляет 30%. У нас сейчас роддома и перинатальные центры с избытком нагружены «продуктами зачатия». Продукт зачатия — это официальный термин, которым называют глубоко недоношенного ребенка (Приказ-постановление Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 4.12.1992 г. №318/190, приложение 1). Почему в ЭКО-центрах не готовят к протоколам? Чтобы не отсрочивать их…

По медицинской статистике, не по слухам в интернете, у продуктов зачатия велика вероятность умственной отсталости, ДЦП, нарушения зрения, нарушения слуха, вплоть до слепоты из-за искусственной вентиляции легких. Неонатологи стараются спасать таких детей, зная, что с большей вероятностью он будет страдать всю жизнь. У меня наблюдается один из первых экошных российских детей, и он страдает синдромом Клайнфельтера — это преждевременная атрофия яичек после пубертатного периода. Как такое может случиться, если эмбриологи убеждают, что они выбирают лучшие сперматозоиды? Брали женщин и мужчин недообследованных, с плохой спермой, и потом рождалось то, что рождалось: теперь и их детей надо лечить.

Были допущены ошибки в процедуре ЭКО?

Проблема в том, что в ЭКО-центре, не проводя доскональное обследование мужчины, берут у него сперму и насильным путем запускают процесс оплодотворения яйцеклетки. Есть две процедуры оплодотворения: ЭКО и ИКСИ — для этих процедур берут сперму любого качества, даже обещают выбрать лучший сперматозоид при 100% патологических формах сперматозоидов. ЭКО-центр не несет ответственность за то, что родится через 34 недели, и в договоре, который подписывается, это указано. Родители, конечно, могут доплатить и сделать преимплантационную диагностику плода, чтобы исключить генетическую патологию у будущего ребенка. Когда ЭКО появилось в России 35 лет назад, стопроцентным показанием было отсутствие маточных труб у женщины и обструкция (непроходимость) семявыбрасывающих протоков у мужчин. Сейчас показания сильно расширились: любое плохое качество спермы — рекомендация к ЭКО. Пациента с плохой спермограммой нужно лечить и готовить, пусть даже к ЭКО. Ради будущих поколений!

С недавних пор ЭКО стало доступно даже по полису ОМС. Из женских консультаций дают направление…

А много ли вы видели везучих пар, у которых получилось ЭКО по полису? Я могу вам сказать: статистика таких ЭКО неутешительна. Все то же отсутствие подготовки к беременности супружеской пары. Как я говорил, мужчина минимум за три месяца до протокола должен начать пить препараты, ликвидировать дефицит гормонов и витаминов в организме, похудеть, если это необходимо. Если он готовится должным образом, есть надежда на то, что ЭКО будет на 30% эффективнее. А сейчас сценарий другой: в ЭКО-центрах всё бегом, как на конвейере. Только вчера пришли — и завтра уже гинеколог-репродуктолог говорит: «Вам пора вступать в протокол».

Также не стоит забывать о препаратах из обычного обихода, снижающих сперматогенез и стероидогенез (синтез половых гормонов) у мужчин. Если у человека хронический гастрит, постоянно обостряющийся, и он получает препараты — блокаторы Н1, ингибиторы протонной помпы, они могут негативно отразиться на сперматогенезе. У пациентов с артериальной гипертензией антигипертензивные препараты вызывают нарушение гормонального статуса и, как следствие, ухудшение сперматогенеза. Антидепрессанты — путь к ожирению, бесплодию и эректильной дисфункции. НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) при частом применении вызывают нарушение морфологии сперматозоидов.

Как должна проводиться диагностика в полном объеме при бесплодии?

Каждый уважающий себя доктор, который занимается мужским здоровьем, обязан проводить внешний осмотр пациента: осмотреть мошонку, половые органы, оценить оволосение по Таннеру и провести общий осмотр. Если волос недостаточно, нужно заподозрить гормональную патологию. Нужно оценить развитие мышечной системы — кстати, переизбыток спорта, как и ожирение, вызывает бесплодие. Необходимо сделать УЗИ щитовидной железы, печени, почек, а в некоторых случаях и простаты с мошонкой, чтобы определить реальные размеры яичек, их строение и убедиться в отсутствии варикоцеле и целостности семявыносящих протоков. Кроме этого, нужны обследования и анализы.

Половые гормоны необходимо проверять методом масс-спектрометрии — это самый точный метод определения половых гормонов у мужчин и женщин. Благодаря этому методу стало меньше ошибок в верификации низкого тестостерона у мужчин и низкого прогестерона и эстрадиола у женщин. У нас на кафедре клинической эндокринологии и андрологии РУДН масс-спектрометр появился в 2012 году, когда про них знали только в «Росатоме».

Масс-спектрометры позволяют с высокой точностью определить количество низкосодержащихся веществ в организме, к которым относятся гормоны. Цена одного аппарата — €1,5 млн. Ни одна сетевая лаборатория не может позволить себе такой роскоши. Сетевые лаборатории используют иммуноферментный метод для определения стероидных (половых) гормонов в крови, этот метод малоточный — с погрешностью 30–50%, поэтому доктору очень сложно узнать, какой эндокринной патологией страдает пациент. Без масс-спектрометра заниматься проблемами бесплодия очень сложно — из-за того, что невозможно поставить настоящий диагноз, а значит, и вылечить не получится.

У всех ли есть шансы вылечиться от бесплодия? Или бывают неизлечимые случаи?

Нет неизлечимых форм бесплодия. Мы в России можем лечить практически все терапевтически, а если нужно, применять ЭКО. Я уверен, что медицина XXI века должна быть по большей части профилактической. Но профилактику надо проводить еще до зачатия ребенка — это значит, что должны быть подготовленные здоровые родители, тогда и дети родятся здоровые.