Лечение
Есть два основных метода лечения депрессии: разговорная терапия и физическое вмешательство, включающее в себя как медикаментозную, так и электросудорожную терапию (ЭСТ). Совмещать психосоциальный и психофармакологический подходы к депрессии трудно, но необходимо. Чрезвычайно опасно, что многие люди относятся к ним по принципу «или — или». Медикаментозное лечение и психотерапия не должны соревноваться за ограниченную популяцию страдающих депрессией; они должны дополнять друг друга, применяться совместно или по отдельности в зависимости от состояния больного. Однако биопсихосоциальная методика инклюзивной терапии по-прежнему ускользает от нас. Последствия этого не поддаются оценке. Психиатры взяли моду сначала объявлять вам причины вашей депрессии (среди самых популярных — низкое содержание серотонина и детская травма), а потом на их основе, словно тут есть какая-то связь, методы лечения; однако все это чепуха. «Я не верю, что если причины ваших проблем психологические, вам нужно именно психологическое лечение; не верю также, что если причины биологические, то лечение должно быть биологическим», — утверждает Эллен Френк из Питтсбургского университета. Поразительно, что те, кого вылечили от депрессии психотерапевтическими методами, демонстрируют точно такие же биологические изменения (например, на энцефалограмме (ЭЭГ) во время сна), как и те, кого лечили медикаментами.
В то время как традиционные психиатры рассматривают депрессию как часть личности пациента и пытаются изменить структуру этой личности, психофармакология в ее чистом виде смотрит на болезнь как на вызванный внешними причинами дисбаланс, который можно нормализовать без вмешательства в личность
Антрополог Т. М. Лурман писала об опасности, которую несет такой раскол в современной психиатрии: «Психиатрам следовало бы относиться к этим подходам как к разным инструментам в одном наборе. Хотя их учили, что это инструменты разные, основаны на разных моделях и предназначены для разных целей». «Психиатрия, — отмечает Уильям Норманд, практикующий психоаналитик, который использует медикаменты, когда чувствует, что они могут принести пользу, — отойдя от безмозглости, пришла к бездушности», имея в виду, что практикующие психиатры, ранее отрицавшие психофизиологию мозга и занимавшиеся исключительно эмоциями, теперь отрицают эмоциональную составляющую психики, сосредоточившись на химии мозга. Конфликт между психодинамической и медикаментозной терапией — это, вне всякого сомнения, конфликт моральных установок. Мы склонны принимать как непреложный факт, что если проблема поддается психотерапевтическому диалогу, то ее следует преодолевать с помощью простых усилий, а вот если она решается только под воздействием химикатов, то тут ничего не поделаешь и никаких усилий не требуется. Верно, что почти в каждой депрессии есть доля вины больного, как и то, что почти всякую депрессию можно преодолеть, приложив усилия. Антидепрессанты помогают тем, кто сам себе помогает. Слишком насилуя себя, ты сделаешь себе только хуже, однако, чтобы выкарабкаться, нужно потрудиться. Лекарства и психотерапию следует применять по мере необходимости.
Не нужно ни чересчур винить, ни полностью извинять себя
Мелвин Макиннис, психиатр из больницы Джона Хопкинса, говорит о «воле, эмоциях и сознании», циклично сменяющих друг друга, почти как биоритмы. Эмоции воздействуют на волю и сознание, но не одолевают их.
Разговорная психотерапия выросла из психоанализа, который в свою очередь произошел от ритуального проговаривания опасных мыслей, которое первой стала практиковать церковь. Психоанализ — это метод лечения, при помощи слов раскапывающий старую травму, которая и вызвала невроз. Обычно он требует очень много времени — стандартно четыре-пять часов в неделю — и сосредоточен на вытаскивании на свет бессознательного. Сейчас модно ругать Фрейда и психодинамические теории, которые пришли к нам от него, однако на самом деле его методика великолепна, хотя и не лишена недостатков. По словам Лурман, она отличается «пониманием сложности человеческой натуры, ее глубины и сильного желания бороться против собственных отрицаний, уважением к нелегкой жизни людей». Споря друг с другом о специфике работ Фрейда и обвиняя его в предрассудках, свойственных его времени, они оставляют без внимания фундаментальные истины его книг, его великое смирение: признание того, что мы часто не знаем мотивации нашей жизни и являемся узниками того, чего сами не понимаем. Мы в состоянии познать только небольшую часть собственных побуждений и еще меньшую часть побуждений других. Если взять у Фрейда только это — и назвать эту побудительную силу «подсознательным» или «разрегуляцией определенных мозговых циклов», — мы получим основу для изучения душевной болезни.
Психоанализ полезен для объяснения многих вещей, однако изменить их он не может. Мощная энергия психоанализа будет потрачена зря, если цель пациента — мгновенное изменение настроения. Когда я слышу о лечении депрессии с помощью психоанализа, мне представляется некто, стоящий на песчаной отмели и палящий из пулемета по приливной волне. И все же психодинамическая терапия, выросшая из психоанализа, играет достаточно важную роль. Неизученную жизнь не привести в норму без тщательного изучения, и тут психоанализ, который и представляет собой такое изучение, дает богатый материал. Наиболее эффективны такие школы психотерапии, в которых клиент разговаривает с врачом о своих чувствах и переживаниях в данный конкретный момент. Долгие годы разговаривать о депрессии считалось лучшим методом ее лечения. Так лечат и сейчас.
«Делайте записи, — писала Вирджиния Вулф в книге "Годы", — и боль проходит». Это и есть основа большей части психотерапии. Роль врача — внимательно слушать, когда клиент разбирается в своих истинных побудительных мотивах, чтобы понять, почему он поступает так, как он поступает
Большинство психодинамических практик основано на принципе, что назвать что-то — хороший способ преодолеть это и что знать источник проблемы полезно для ее решения. Но эта терапия не останавливается на знании: они учат, как с помощью знания добиться исцеления. Например, врач может высказывать безоценочные суждения, которые подталкивают клиента к изменению поведения и улучшению качества его жизни. Депрессию нередко провоцирует одиночество. Хороший психотерапевт помогает больному наладить связь с окружающими людьми, структуры поддержки, которые ослабят депрессию.
Есть и такие упертые люди, для которых эмоциональная открытость лишена смысла. «Кому есть дело до побуждений и причин? — задает вопрос один из ведущих психофармакологов Доналд Клейн из Колумбийского университета. — Никто до сих пор не обскакал Фрейда, потому что ни у кого нет теории, хоть сколько-нибудь лучшей, чем его теория внутриличностного конфликта. Дело в том, что теперь мы можем это лечить. А философствовать о том, откуда он взялся, не приносит решительно никакого терапевтического эффекта».
То, что медикаменты сделали нас гораздо свободнее, верно, однако нужно все-таки знать причины болезни. Стивен Хаймен, директор Центра психического здоровья, говорит: «При сердечно-сосудистых заболеваниях мы не просто выписываем лекарства. Мы советует пациентам снижать холестерин, предлагаем им физические упражнения, предлагаем соблюдать диету и контролировать стресс. Комбинаторный процесс не уникален для душевных заболеваний. Спор приверженцев медикаментов с приверженцами психотерапии просто смешон. И то, и другое — вопросы опыта. Мое философское убеждение, что оба метода должны отлично работать вместе, потому что медикаменты делают людей более восприимчивыми к психотерапии, помогают закрутить идущую вверх спираль». Эллен Франк провела несколько исследований, доказывающих, что психотерапия гораздо менее эффективно, чем лекарства, вытаскивает людей из депрессии, но она очень эффективна для профилактики рецидивов. Хотя данные в этой области противоречивы, все же можно утверждать, что сочетание психотерапии с лекарствами действует лучше, чем первая и вторые по отдельности. «Такова стратегия предотвращения следующего эпизода депрессии, — отмечает она. — Страшит то, что неясно, насколько в будущем здравоохранение воспримет комплексный подход». Недавнее исследование Мартина Келлера с психологического факультета Университета Брауна, работающего с группой ученых из разных университетов, установило, что менее половины больных депрессией добивались значительного улучшения с помощью лекарств, менее половины добивались того же с помощью когнитивно-бихевиоральной терапии, и более 80 % испытали серьезное улучшение при применении обоих методов. Доводы в пользу комбинированного лечения практически невозможно оспорить. Роберт Клицман из Колумбийского университета настойчиво подчеркивает: «Прозак не должен устранять прозрения, он должен делать их возможными».
А Лурман пишет: «Врачи знают, что их учили видеть и понимать причудливость страдания, но им позволено всего лишь сунуть его жертве биомедицинский леденец и повернуться к ней спиной»
Если ваше впадение в депрессию спровоцировало реальное переживание, вам как человеку необходимо понять его, даже если вы больше ничего такого не переживаете; ограничение переживания, достигнутое приемом химических препаратов, не равносильно выздоровлению. Повышенного внимания требует и сама проблема, и факт ее наличия. В нашу приверженную лекарствам эпоху, вероятно, исцелится больше людей, даже, вероятно, повысится общий уровень здоровья. Но крайне опасно отправлять разговорную терапию в пыльный чулан. Терапия позволяет пациенту осознать полученное путем приема лекарств новое «я» и примириться с потерей «я», случившейся вследствие депрессивного срыва. Требуется возродиться после депрессивного эпизода, требуется освоить поведение, которое защитит от рецидива. К жизни нужно начать относиться иначе, чем до болезни. «В любых обстоятельствах сложно регулировать свою жизнь, сон, режим питания, физические нагрузки, — отмечает Норман Розенталь из Центра психического здоровья. — Представьте, насколько это тяжело в депрессии! Чтобы добиться этого, вам нужен психотерапевт как своего рода тренер. Депрессия — это не выбор образа жизни, а болезнь, и, чтобы пережить ее, вам нужна помощь». «Лекарства лечат депрессию, — сказала мне моя психотерапевт. — А я лечу людей в депрессии». Что вас успокаивает? Что усиливает ваши симптомы? С точки зрения медикаментозного лечения нет большой разницы между депрессией, случившийся из-за смерти близких, и той, которая произошла из-за того, что разладился двухнедельный роман. И хотя в первом случае болезненная реакция выглядит более объяснимой, чем во втором, протекают они практически одинаково.
Как говорит Силвия Симпсон, врач больницы Джона Хопкинса, «если это похоже на депрессию, лечите это как депрессию»
«Полуденный бес. Анатомия депрессии»
Издательство: «АСТ»
