Женское бесплодие: причины и лечение
Гинекологи советуют рожать детей до 35–37 лет. А что делать, если не получается забеременеть?

Большинство женщин хотят стать мамами, но не у всех это получается естественным путем. До какого возраста можно откладывать материнство? Всем ли может помочь современная медицина? Правдивы ли существующие мифы об ЭКО? На наши вопросы ответила акушер-гинеколог, руководитель Клиники женского здоровья, доцент Вера Коренная — эксперт передачи «Медицинский квест» на телеканале «Доктор».

Вера Вячеславовна, недавно мы делали интервью о мужском здоровье и говорили с андрологом об эпидемии мужского бесплодия. Насколько распространена эта проблема среди женщин?

Статистика неумолима: 40% семейных пар страдают бесплодием. По мужской, женской или сочетанной причинам. Основная проблема заключается в том, что к решению вопроса репродукции женщина подходит в более зрелом возрасте. Раньше старородящей считалась женщина уже в 25 лет, а теперь средний возраст первородящей — 32–34 года. К этому возрасту накапливается определенное количество болезней и проблем. В возрасте 35–37 лет у женщины начинает значительно снижаться запас яйцеклеток в яичниках. Но сказать, что в целом все стало хуже, нельзя. Поменялась структура заболеваемости, какие-то заболевания ушли, какие-то появились. Мы отмечаем, что качество спермы у партнеров падает даже в молодом возрасте. Но об эпидемии женского бесплодия говорить пока нет повода.

Образ жизни, питание, вредные привычки — насколько эти факторы сказываются на женском здоровье и репродуктивной функции?

Безусловно, сказываются. Если женщина правильно питается, ведет подвижный образ жизни, не курит, не пьет, не употребляет наркотики, то ее шансы на успешное зачатие выше. Если женщина курит, то у нее, например, запас яйцеклеток начинает снижаться раньше и их качество тоже страдает. Становится хуже состояние эндометрия и пр.

А вегетарианство может иметь отношение к бесплодию?

Само по себе вегетарианство — нет. Но любая неполноценная диета всегда вредна. Если человек придерживается вегетарианства, не употребляет животные белки, но употребляет достаточное количество растительных белков и выдерживает правильное соотношение белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, то все хорошо, вопросов нет. Если же диета вегетарианки не сбалансирована, это плохо влияет на все обменные процессы и синтез гормонов — соответственно, на овуляцию и беременность. Почему? При беременности ребеночек нуждается в белках для того, чтобы выстроить свои органы и системы. Если белков не хватает, то плод их недополучает. Но во время беременности все хитро устроено: ребенок все равно все свое должен получить. Поэтому недостающие ему элементы начинают поступать из организма матери. Таким образом, мы подрываем организм будущей мамочки. Зная о том, как вегетарианцы зачастую агрессивно подходят к любым попыткам их накормить, я хочу сказать, что самое главное, чтобы диета была сбалансирована. При этом злоупотребление животными белками так же вредно, как и полный отказ от них.

Какие причины женского бесплодия диагностируются чаще всего?

Причина первая: эндокринная. Когда из-за изменения гормонального фона не созревает яйцеклетка. Причина вторая — это так называемый трубно-перитонеальный фактор. Когда есть проблема с маточными трубами (они непроходимы) или есть эндометриоз: он может располагаться на брюшине, яичниках, матке, кишечнике. При этом заболевании клетки, которые в норме развиваются только в полости матки, оказываются вне нее, в брюшной полости. Это влияет на репродуктивную систему, перистальтику маточных труб, качество яйцеклеток, на подвижность сперматозоидов. И так как это заболевание вызывает спайки, может возникнуть непроходимость маточных труб. При наличии эндометриоидных кист заболевание влияет на запас яйцеклеток. Все эти причины обозначаются термином «трубно-перитонеальное бесплодие».

Очень часто бывают комбинации мужского и женского факторов. Поздний репродуктивный возраст тоже, безусловно, влияет. Чем моложе пациентка, тем более качественнее генетически у нее яйцеклетки и тем больше вероятность того, что у нее успешно произойдет оплодотворение и имплантация плодного яйца в полость матки, эмбрион будет хорошо развиваться. Если качество яйцеклетки недостаточно высокое, несет в себе генетические дефекты, что мы чаще отмечаем в возрастной группе, то оплодотворение может произойти, но могут быть проблемы с успешной имплантацией. По факту мы видим бесплодие, хотя оплодотворение произошло.

Самый удачный возраст для беременности — 21–28. Но если женщина планирует не одного ребенка, а двух, трех и больше, то по возможности лучше реализовать эту концепцию в возрасте до 37 лет.

Когда ставится диагноз «бесплодие» — через сколько месяцев попыток зачать ребенка естественным путем?

Диагноз «первичное бесплодие» ставится, когда беременность не наступает, если семейная пара живет регулярной половой жизнью в течение 13 месяцев. При этом они здоровы. Все гинекологи-репродуктологи к этой унифицированной формуле подходят с большим умом. Пару, в которой мужчине и женщине за 37, отправляют на обследование уже через полгода после попыток забеременеть, у них нет времени ждать.

Но надо помнить, что даже здоровые и молодые мужчина и женщина могут забеременеть в течение первого года отношений без предохранения в 85% случаев. То есть у нас остается еще 25% тех, кто не забеременел в первый год несмотря на то, что все идеально, трубопроходимость прекрасная, овуляция есть. Из них 70% беременеют в течение следующего года. Из оставшихся 15% забеременеют в течение третьего года. Это при абсолютном здоровье.

То есть парам начинать беспокоиться после третьего года?

Нет, парам нужно обращаться к врачу через 13 месяцев от начала половых отношений, и уже больше тянуть не нужно: нужно начинать обследование.

При ненаступлении беременности паре дают направление на бесплатное ЭКО по полису ОМС?

Да, на сегодняшний день вспомогательная репродуктивная технология (ВРТ) предусматривается по полису. Почему я говорю про ВРТ, а не про ЭКО, потому что ВРТ — это широкий спектр процедур, таких как внутриматочная инсеминация, стимуляция овуляции, ЭКО. ЭКО проводится тогда, когда становится очевидно, что естественного оплодотворения у женщины быть не может или оно маловероятно, и оплодотворение ее яйцеклетки происходит вне тела.

Какое обследование должна пройти женщина, если у пары не получается завести ребенка?

В первую очередь не женщина проходит обследование, а семейная пара. Шаг первый: сдача спермограммы супругом. Одновременно с этим подтверждение наличия овуляции у женщины. Если овуляция есть, спермограмма хорошая, то второй этап — проверка проходимости маточных труб. И третий этап: если спермограмма хорошая, овуляция есть, трубы проходимы, то проводится диагностическая лапароскопия для исключения эндометриоза. Чаще всего на каком-то из этих этапов находим причину и пытаемся ее устранить: например, улучшить сперму или наладить овуляцию.

Бывает очень глупо, когда стимулируют овуляцию, добиваются того, что она происходит, проводят инсеминацию спермой мужа — и не получается: раз, два, три. Если три попытки инсеминации не получились, пациентке рекомендуется ЭКО. А проверить проходимость труб забыли…

Может ли не наступать беременность из-за недостатка каких-либо веществ в организме? Если их норму восполнить, все наладится?

Сейчас очень популярна тема витамина D. Этот вопрос гинекологи и эндокринологи знают: они сразу дают назначение на выявление дефицита микроэлементов. Гинекологи, которые занимаются репродукцией, эти анализы тоже назначают. У женщин зависимость дефицита витамина Д и фертильности выражена меньше, чем у мужчин, в силу того, что очень по-разному вырабатываются сперматозоиды и яйцеклетки. Сперматозоиды все время обновляются: начали расти и вскоре стали зрелыми. У женщины же яйцеклетки находятся в яичниках с момента рождения. Поэтому нет такой ситуации: попил витамин D — и через месяц качество яйцеклетки выросло. Ключевую роль в качестве и количестве яйцеклеток играет возраст, наличие или отсутствие в анамнезе химио- или лучевой терапии, наличие или отсутствие операций на яичниках, наличие аутоиммунных заболеваний, таких как сахарный диабет.

Способы лечения связаны с причиной бесплодия. Давайте коротко о них расскажем.

В лечении бесплодия важна грамотная диагностика, не растянутая во времени, и своевременное лечение. У каждого бесплодия свой уникальный портрет. Если это проблема овуляции, то после установления факта проходимости труб и хорошего качества спермы применяется стимуляция овуляции или — по показаниям — инсеминация. Но сначала нужно выяснить причину отсутствия овуляции. Это может быть проблема с щитовидной железой или с нарушением обмена глюкозы. Тогда мы не стимулируем овуляцию, а в первую очередь нормализуем в целом эндокринный фон. Лечим щитовидку, сахарный диабет, снижаем вес пациентки. И после этого функция яичников даже без нашей помощи начинает нормализовываться. Если овуляции как таковой нет из-за синдрома поликистозных яичников, тогда выполняется стимуляция овуляции.

Если трубы непроходимы, то нужно искать причину этого. Если после обследования мы понимаем, что трубы непроходимы и это не исправить, то пациентка направляется на ЭКО. Если у пациентки было две внематочных беременности и обе трубы удалены (это называется «абсолютный трубный фактор»), то для нее единственный способ зачатия — ЭКО, других вариантов нет. Если проблема связана с эндометриозом, то должна быть сделана лапароскопия, удалено заболевание (по максимуму), и пациентка может планировать беременность. Если это эндометриодная киста, то она тоже должна быть удалена. Но если это рецидивная киста, то ее удаление не повышает шансы наступления беременности, а наоборот — снижает. Таким пациентам также рекомендуется ЭКО. Если эндометриоз не на яичниках, а в брюшной полости, то при малых формах лапароскопия повышает шансы на беременность. Если тяжелый эндометриоз, то операция может и не помочь. Молодой пациентке можно сделать операцию и дать возможность забеременеть самой. Но если пациентка старше 35 лет, ее сразу отправляем на ЭКО. Что касается разных генетических проблем, когда есть врожденные генетические дефекты со стороны мужа или жены, ЭКО дает абсолютное преимущество, потому что после получения эмбриона его можно обследовать на генетику и исключить заведомо плохие эмбрионы. Есть еще понятие «психогенное бесплодие»: когда у пары все хорошо, но беременность не наступает на фоне того, что все родственники постоянно спрашивают: «Ну когда, когда?»

Если мы видим, что перспективы к естественному зачатию не очень велики, а женщина говорит: «Я хочу ребенка здесь и сейчас», тогда это сразу ЭКО. Если лечим, лечим, а беременность не наступает, тоже предлагаем ЭКО. Бывает, что женщины отказываются… Конечно, ЭКО — не панацея, но оно действительно дает шанс тем парам, которые никогда не стали бы родителями. Если изначально шансы стать родителями у них были 10%, то ЭКО повышает их до 40–60%.

А по каким причинам женщины отказываются от ЭКО, если имеют к нему показания?

Чаще всего это религиозные причины. Или есть внутренние заблуждения на тему того, что ЭКО — это стимуляция гормонами, «у меня вырастет рак». Особенно на фоне случая Заворотнюк это бич наш сейчас. Рассказываю, что нет, от ЭКО рак не возникает. Бывают женщины, которые имеют двух детей, хотят третьего, но об этом задумались в 37–39 лет. Им рассказываю про процедуру, а они отвечают: «Нет, знаете, я, конечно, хотела бы третьего ребенка, но у меня дома двое, и я не готова ничем рисковать ради потенциального третьего ребенка. У меня все хорошо».

Андролог говорил нам, что от ЭКО рождаются больные дети… Они также имеют проблемы с репродукцией. Как вы прокомментируете?

Это немножко другая история. Есть статистика, которая говорит: если в результате ЭКО родился мальчик, а причиной проведения процедуры было плохое мужское здоровье у отца, особенно если отец входил в старшую возрастную группу (старше 45), то вероятность того, что у этого мальчика будут в будущем проблемы по репродуктивной части, выше, чем у обычных детей. Но это не связано с ЭКО напрямую.

Имеет ли смысл замораживать яйцеклетки в молодом возрасте, если по каким-то причинам откладывается репродукция?

Все, кто занимается репродукцией, включая моих коллег, настаивают на этом. Особенно если женщина понимает, что время идет, а реализация репродуктивной функции откладывается. Например, у пациентки выявлен эндометриоз, а она в ближайшее время не собирается стать мамой. Или у пациентки выявляется онкологическое заболевание и ей предстоит химио- и лучевая терапия, то до ее начала с разрешения онкологов возможна стимуляция овуляции и заморозка эмбрионов. Мнение общественности на эту тему — «скорее да». Хотя есть и ответные голоса, которые говорят о том, что себестоимость таких детей слишком высока. Если мы возьмем яйцеклетки у миллиона женщин, которые сегодня решили, что они не готовы стать матерями, заморозим их и возьмем с них за все процедуры (стимуляция овуляции, забор яйцеклеток, ежегодное хранение), то процент женщин, которые потом возвращается за этими яйцеклетками и реализуют свою репродуктивную функцию по итогам получается не очень большой. Есть работы, которые подсчитывали себестоимость одного такого ребенка, получалась сумасшедшая сумма в несколько миллионов долларов. Не просто большая, а очень большая. И кроме того, возникает морально-этический вопрос о том, что делать с этими яйцеклетками, если женщина за ними не пришла. Хранить дальше? Уничтожать? Отдать другим парам для использования? Вопрос сложный.

Когда есть понимание, что реализовать репродуктивную функцию в молодом возрасте не получится, а есть факторы, которые очевидно снижают фертильность, тогда однозначно да: замораживать. А если девочке 20 лет, она еще ни разу не пыталась забеременеть, у нее все хорошо по гинекологии, то, скорее всего, замораживать яйцеклетки в этом случае неразумно. По финансовым, морально-этическим, общечеловеческим соображениям. Но в общем и целом, так как нам приходится работать с пациентами, которые чем-то больны, и через нас проходят женщины, у которых есть проблемы с гинекологией, то очень часто я рекомендую это сделать.

Другое дело, что пока пациентки к этому морально не готовы, потому что есть большое число мифов о вредности ЭКО, о стимуляции, о том, что дети после ЭКО получаются какие-то дефектные, недоразвитые. Это все тормозит.

Надо понимать, что, когда женщина приходит на ЭКО, она априори не очень здорова. Чаще это бывают женщины старшей возрастной группы, а у таких женщин — неважно, ЭКО или не ЭКО, — в принципе вероятность проблем в беременности выше. То есть априори у этих детей шанс родиться с какими-то проблемами выше. Поэтому сравнивать общую массу детей и экошных детей — это неправомерно и неправильно. Да, у старших возрастных ЭКО чаще бывают преждевременные роды. Так она в 45 лет пришла беременеть и рожать! Как мы можем ее сравнить с девочкой 20–25 лет? Это невозможно. А если мы сравниваем девочку 25 лет, которая сама родила, и девочку, которой сделали ЭКО из-за того, что у нее труб нет, то эти детки — от обычной и экошной беременности — имеют абсолютно равные шансы на какие-то проблемы со здоровьем. Но мифов много — даже в профессиональной среде.

Можем ли мы утешить тех, кто долгое время не может забеременеть? Все ли виды бесплодия сегодня лечатся?

Шанс стать родителем есть у всех. Современная медицина дает шансы в тех ситуациях, в которых раньше это было бы в принципе невозможно. Но так как врачи не боги и есть состояния, с которыми нельзя справиться, то решение репродуктивных задач не стоит откладывать на самый поздний возраст, когда медицина уже может оказаться бессильной.


 

 

Акушер-гинеколог, руководитель Клиники женского здоровья, доцент Вера Коренная

21 января 2020