Что делает COVID-19 с организмом человека?

Легкие, нервная система, кровь — коронавирусная инфекция COVID-19 воздействует на человеческий организм в целом. Как и чем лечат эту новую опасную болезнь российские врачи? На наши вопросы ответил Кирилл Алексеевич Зыков — доктор медицинских наук, профессор РАН, заместитель директора по научной и инновационной работе ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, заведующий кафедрой факультетской терапии и профболезней МГМСУ им А. И. Евдокимова.

Кирилл Алексеевич, чем коронавирусная пневмония отличается от внебольничных пневмоний других этиологий?

Самый частый возбудитель внебольничной пневмонии — это бактериальный агент, пневмококк (Streptococcus pneumoniae). В ситуации с COVID-19 возбудителем является вирус (SARS-CoV-2). А все вирусные пневмонии стоят немножко особняком. Наиболее хорошо изучена вирусная пневмония, возникающая на фоне гриппа: для нее есть специфическая терапия и противогриппозные препараты. Если бактериальную инфекцию мы лечим антибиотиками, то в отношении COVID-19 нужно осознавать, что антибиотики неэффективны против вирусной инфекции. Их применение обусловлено лишь действием на суперинфекцию, то есть на бактериальную инфекцию, которая может возникнуть на фоне вирусной. И, к сожалению, пока у нас нет доказанной эффективной терапии против SARS-CoV-2.

Как же тогда лечится коронавирусная инфекция COVID-19?

Если посмотреть публикации, мы увидим абсолютно противоречивые данные. Некоторые признают анти-ВИЧ-препараты либо малоэффективными, либо вообще неэффективными, при этом они вводятся в рекомендации других научных сообществ различных стран. Эффективность гидроксихлорохина, хлорохина и других противомалярийных препаратов тоже неоднозначна. При этом мы понимаем, что эти препараты имеют достаточно большое количество побочных эффектов. Поэтому этиологическое лечение нынешней пневмонии отличается от банальной бактериальной пневмонии тем, что, по сути дела, у нас нет эффективного препарата, воздействующего на этот коронавирус.

Если мы говорим о применении вакцин, то это не вопрос лечения, а вопрос профилактики в дальнейшем. И это не вопрос возможной помощи сегодняшнего дня. Особенность пневмонии, связанной с COVID-19, — ее клиническое течение. Очень часто она течет волнообразно, со значительным цитокиновым штормом, то есть выбросом биологически активных веществ, которые поражают не только легкие, но и организм в целом. Поэтому перед нами стоят две задачи. В первую фазу пневмонии действовать на возбудителя, во вторую фазу —на цитокиновый шторм, что по мере возможности мы и пытаемся осуществлять.

Ваши китайские коллеги имеют дело с коронавирусной инфекцией с декабря прошлого года. Они не поделились опытом лечения?

Естественно, мы обращались к ним, чтобы оценить их результативность. В клинику «Медси», которую мы курируем, приезжали руководители китайских клиник из Ухани и рассказывали нам о своем опыте. Могу сказать, что лечение, которое применялось ими, ничем принципиально не отличалось от того, что применяем мы сейчас. За исключением, конечно, препаратов традиционной китайской медицины. Мы спрашивали про препараты для борьбы с цитокиновым штормом, которые мы используем для лечения тяжелых пациентов, находящихся в реанимационных отделениях. Но наши китайские коллеги ответили, что эти препараты пришли уже на излете эпидемии и они их фактически не применяли. На вопрос «что же тогда помогло?» они ответили, что помог режим жесткой изоляции. Всех пациентов с коронавирусом они изолировали от общества. Более того: при появлении повторных положительных анализов они госпитализировали пациентов снова.

Особенности китайского общества позволяют осуществить строгую изоляцию на государственном уровне, и именно этим китайские коллеги объясняют эффективную борьбу с коронавирусной инфекцией. Тактика сработала. Сейчас у них уже открыты музеи, концертные площадки, торговые центры, фабрики и т. д. Ограничения остались очень маленькие. Это лишний раз доказывает, что тактика локдауна, которая в разных странах сейчас применяется, — правильная.

Почему у людей, которые пролечились и выздоровели, может возникнуть повторное заражение?

Сейчас активно обсуждается этот вопрос, и он очень важный. Является ли это реинфекцией (повторной инфекцией) либо реактивацией уже имеющегося вируса? Все надеются, что это все же реактивация — недолеченный исходный вирус, а не повторное заражение. Потому что иначе встанет вопрос относительно эффективности вакцины в дальнейшем.

Какие морфологические изменения наблюдаются в органах дыхания жертв COVID-19?

Сейчас многие стали почти специалистами по компьютерной томографии: не только врачи всех специальностей, но и обыватели. Многие наслышаны, что в легких больных возникают участки «матового стекла», после этого на том же месте происходит процесс организации и развиваются участки консолидации, то есть происходит уплотнение тканей легких. Но это еще не фиброз, о котором часто говорят. Будет ли он и какой — этого мы еще не знаем, материала для выводов недостаточно. Можем лишь сказать: когда мы наблюдаем пациентов, то видим и обратное развитие этих участков консолидации.

На исходе заболевания у многих пациентов присутствует уплотнение тканей легких. У большинства легкие поражены с двух сторон, заболевание нередко затрагивает все доли легких (тогда ставится диагноз полисегментарная внебольничная пневмония). И конечно, встает вопрос относительно остаточных изменений. Но мы пока не знаем, каковы они будут. Потому что мы видели небольшое количество пациентов, которые прошли пневмонию и которых мы выписали, — срок наблюдения пока очень невелик. Но есть надежда, что они не будут столь катастрофичными и не перейдут в тяжелый фиброз, как мы опасались в самом начале. Но это еще предстоит определить, и вопросы реабилитации на данном этапе очень важны.

То есть сказать точно, будут ли у выздоровевших необратимые повреждения легких, пока нельзя?

Сейчас встречаются инфернальные описания о том, что после болезни даже молодой человек уже никогда не будет себя чувствовать как прежде, не будет бегать, прыгать и т. д. Я думаю, что это все-таки преувеличение, хотя изменения, которые мы видим в легких, достаточно выражены. Но есть надежда, что это все-таки не фиброзные изменения, с которыми по большому счету сделать ничего нельзя, и что они таковыми не останутся. Поэтому мы наблюдаем за этими пациентами, полноценного ответа у нас пока нет.

Каковы шансы пациента с COVID-19, попавшего на ИВЛ, выжить? Есть ли статистика смертности при коронавирусной инфекции?

Статистика в значительной степени различается: наши западные коллеги отмечают высокую смертность пациентов, находящихся на ИВЛ (по разным данным, до 60–70%), наши первичные данные более оптимистичны, но пока делать выводы рано.

На ИВЛ оказываются, естественно, только тяжелые пациенты, это жизнесберегающая методика. Система помогает обеспечивать достаточный газообмен. Необходимо учитывать, что возможны повреждения легких, связанные с проведением ИВЛ, а также каждый час пребывания на искусственной вентиляции увеличивает шанс развития госпитальной инфекции. Мы прибегаем к ней только в случае необходимости по строгим показаниям. Поэтому важно, чтобы необходимость и режимы вентиляции определялись опытными реаниматологами, чтобы не было повреждений легких, связанных с вентиляцией.

Появились сведения, что вирус поражает не столько эпителиальные клетки, сколько эритроциты, отчего и возникает эффект гипооксигенации. Насколько вы считаете их основательными?

Да, тема сейчас обсуждается — действие вируса на гемоглобин. Это вполне здравая теория, выглядит правдоподобно. Некоторые даже говорят, что в легких не пневмония, а пневмонит вследствие токсического воздействия. Нужно изучать патогенез, только на этой основе мы поймем, каким образом лечить коронавирус. Но надо сказать, что действие вируса более многогранно, нельзя выделить единственный фактор, действуя на который мы можем решить проблему заболевания. К сожалению, мы имеем дело с множественными повреждениями. Мы должны реагировать на поражение легких, на поражение элементов нервной системы и не упускать очень важный момент — вопрос гемостаза, воздействие на свертывание крови, учитывать, что у этих пациентов в той или иной степени развивается ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови). И мы стараемся по возможности воздействовать на все элементы этого каскада. То есть применяем препараты, которые помогают нам бороться с тромбообразованием, оказываем респираторную поддержку (кислород, ИВЛ). Очень важна прон-позиция (позиция на животе) — она увеличивает вентиляцию и позволяет многих пациентов не переводить на ИВЛ.

Чем можно объяснить огромную дисперсию по тяжести протекания заболевания у разных пациентов?

В более чем 80% случаев заболевание протекает либо бессимптомно, либо с очень легкими симптомами. Львиная доля пациентов переносит коронавирус абсолютно без каких-либо проблем. Если же мы говорим об оставшихся 20%, на первом месте по осложнениям стоит пневмония, а у некоторых развиваются более тяжелые осложнения, например острый респираторный дистресс-синдром, сепсис и др. Говорить о том, с какими причинами это связано, сейчас достаточно сложно. Некоторые связывают это с группой крови, некоторые — с генетическим особенностями. В настоящее время практических выходов из этих предположений нет. Мы точно знаем два влияющих фактора: это возраст и наличие коморбидных заболеваний. В нашей клинике погибли от коронавируса именно возрастные пациенты с большим количеством сопутствующих патологий: сердечно-сосудистых заболеваний, сахарным диабетом и др. Профилактика развития COVID-19 у таких пациентов должна стоять на первом месте.

Когда, по вашим прогнозам, можно будет снять карантин? Продлится ли это и осенью?

Ни в одном интервью я не ответил на этот вопрос. Что касается осени, я бы мог ответить, как только будут данные относительно уровней вируснейтрализующих протективных антител у наших пациентов. Тогда можно сказать, не гадая. Все сейчас говорят о наличии антител против коронавируса у пациентов, но антитела бывают разные: они вырабатываются на разные участки вируса. Есть те, которые нейтрализуют вирус, а есть другие, которые не обладают такой способностью. Так вот, нас интересуют именно те антитела, которые нейтрализуют вирус, мешая ему соединяться с клеткой организма. Сейчас такие наборы приготовлены нашими коллегами, и мы сможем в ближайшее время массово определять протективный уровень антител и длительность этого протективного иммунитета. Если длительность большая, уровень протективных нейтрализующих антител высок, значит, если после первой волны наступит вторая, она будет не столь выраженной, учитывая, что уже появляется «иммунная прослойка». Но если иммунитет будет нестойкий… Хотелось бы, чтобы этого не было!

Насколько велик сейчас поток пациентов, все ли койки заняты?

Нагрузка на медицину сейчас максимальная. Все койки заняты, но катастрофического дефицита нет. Недостатка аппаратов ИВЛ, как в других странах, тоже, слава богу, нет. Положительную роль сыграли ограничительные меры — за счет них мы растянули поступление пациентов. Своевременным стало и разворачивание огромного количества коек в Москве. Я бы сейчас обратил внимание на регионы и региональные госпитали, которые не обладают такими возможностями, как Москва. Нужно эффективно перераспределять ресурсы в наиболее пострадавшие регионы, как только где-то станет полегче. Это очень важно, потому что волна идет и, к сожалению, во многих регионах, как ни странно, есть вирус-диссидентство. Многие не видят проблему, если она не появилась на расстоянии вытянутой руки. У них возникает ощущение, что и проблемы-то нет. А если говорить о перспективах, то мы, конечно, ждем препарат или методику, которая позволит не только профилактировать заболевание (вакцина), но и лечить. По вакцине пока еще тоже много вопросов: ее эффективность еще только предстоит определить, хотя самих вакцин разрабатывается уже большое количество: например, только в системе ФМБА готовятся несколько прототипов.

Можно ли утверждать, что России удалось избежать итальянского сценария?

По поводу сценария это к теоретикам. Они чудесно могут объяснить поведение любой кривой. Я могу только прокомментировать, что организация медпомощи в Италии просела. Коллеги оказались просто организационно не готовы к этому шквалу пациентов. Но ни в коем случае нельзя говорить, что там плохие врачи: доктора хорошие и делают максимум из того, что могут. Но возможности итальянской системы здравоохранения не переварили такое волнообразное поступление пациентов. Это то, что пока удалось сделать в настоящее время в Москве.