COVID-19 проявляется у людей по разному: ОРВИ, пневмонией, ОРДС (острым респираторным дистресс-синдромом), ДВС-синдромом (диссеминированным внутрисосудистым свёртыванием), тромбозами и тромбоэмболией.
Что такое тромбы и тромбоз
Образование тромбов — одно из самых распространенных осложнений при тяжелом течении коронавирусной инфекции. Чем оно опасно? Тромбы — сгустки крови, перекрывающие кровоток. Чаще всего тромбы размещаются в венах голеней, бедер и таза. О тромбах в кровотоке можно и не догадываться, пока они не создадут проблем — препятствие току крови.
Венозный тромбоз очень опасен и представляет большую угрозу для жизни и здоровья человека. Тромб, образованный в глубоких венах голени, может с током крови переместиться в легочную артерию, вызвав в ней частичное или полное нарушение кровотока (это состояние называется тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА). Венозный тромбоз не всегда проходит бесследно, и после перенесенного тромбоза у человека может развиться посттромботическая болезнь, которая проявляется в постоянном отеке конечности и образовании трофических язв.
Ампутации в 15-ой московской ковидной больнице
9 ноября на сайте «Новой газеты» вышел репортаж Елены Костюченко и Юрия Козырева. Авторы обещают, что после прочтения вы «наконец наденете маски».
Процитируем отрывок о пациентах с тромбами: «"Тромбы у всех. D-димер, который показывает склонность организма к тромбообразованию, — в норме 1–2, 500 максимум, у наших 1000, 3000, 7000!" — говорит Виктор Давидович, заместитель главврача по хирургии и ночной комендант. — Тромб в голову — инсульт, в сердце — инфаркт, в легких — легочная эмболия. С конечностями проще. Ампутации идут каждый день»
«Приходит хирург Мзоков. Его зовут Хетаг Таймуразович, он говорит сестре: "Вы все равно не запомните". Инструменты есть не все — подряд проведены три сосудистых операции, не успевают стерилизовать. Но ждать нельзя — надо спасти ногу.
Ногу мажут желтым, разрезают. Отделяют сосуды от мышечной ткани. В голени идут три магистральные артерии, надо очистить все. В сосуды вводится катетер Фогарти — пластиковая тончайшая трубка с пузырьком на конце.
Достают тромбы — длинные, похожие на серых дождевых червей. "Вот такая у нас рыбалка", — говорит медсестра. Тромбы складывают в баночку, их будут исследовать».
Почему образуются тромбы при COVID-19?
Почему COVID-19 вызывает такое серьезное осложнение, было не совсем ясно, пока ученые-биологи Уппсальского университета и их коллеги-медики из университетской больницы не обнаружили, что коронавирус при попадании в организм активирует часть иммунитета, ответственную за свертываемость крови. Результаты исследования ученые опубликовали в журнале Thrombosis and Haemostasis.
Как иммунитет отвечает на опасность извне?
Когда организм сталкивается с опасностью, включается защита, то есть иммунный ответ. В нем одни из героев — белки плазмы крови. Совокупность этих самых белков (их около 50 штук в составе) называется системой комплемента. Ее главная задача — «уборка» кровотока: она распознает и обезвреживает вирусы, бактерии и мертвые клетки.
Зачем мы сейчас написали столько медицинских терминов? А затем, что тромбы при COVID-19 образуются именно из-за этой системы комплемента.
Казалось бы, в ее схеме работы все просто: обнаружилось что-то лишнее или опасное — нужно от этого избавиться. Но если что-то опасное является тяжелой инфекцией, например коронавирусной, система комплемента активируется слишком мощно, становится чересчур активной, что приводит к повреждению собственных тканей.
Зная это, вышеупомянутые шведы-биологи установили, что виноват в этом белок MBL (mannose binding lectin), или лектин, связывающий маннозу. Этот белок — важный фактор врожденного иммунитета.
Ученые проверили это наблюдение на 65 пациентах с COVID-19. Они измерили их уровень MBL. У тех, у кого в качестве побочных эффектов развился тромбоз, уровень лектина был повышен.
«Наши результаты особенно интересны тем, что они объясняют, почему так много пациентов страдают от образования тромбов, несмотря на лечение, и почему обычные препараты для разжижения крови не могут это предотвратить», — говорит ведущий автор исследования Оскар Эрикссон, врач университетской больницы и научный сотрудник отделения иммунологии, генетики и патологии Уппсальского университета.
Эти наблюдения поспособствуют созданию тест-системы для пациентов с COVID-19 на активность MBL, чтобы обнаружить тех, кто подвержен больше других риску тромбоза.
О профилактике тромбоза
Мы поговорили с хирургом первой категории, гемостазиологом Назией Маюрой и узнали, как сейчас лечат осложнение после COVID-19 в виде тромбоза, стоит ли отказываться от приема гормональных препаратов и есть ли эффективная профилактика тромбоза для здоровых людей.
Как сейчас лечат тромбозы после ковида? Тромбозы после коронавирусной болезни разношерстные и непохожие на те тромбозы, которые мы лечили раньше. Зачастую на факт тромбоза накладывается обезвоживание, критическая тромбоцитопения (вызванная гепарином или еще какими-то факторами) или, наоборот, серьезный тромбоцитоз.
Во время болезни нарушается капиллярное кровообращение. После такого даже лекго переболевший человек неделю или больше лежит пластом, а это плохо сказывается на гемодинамике (движению крови в сосудах – [Прим. ред.]). И т.д.
Лечение проходит строго по протоколам низкомолекулярными гепаринами в высоких или лечебных дозах. Дальше смотрим на индивидуальный ответ организма.
Иногда приходится понижать дозу гепаринов и комбинировать с НОАК (новые пероральные антикоагулянты. — Прим. ред.), антиагрегантами. Было уже в моей практике несколько случаев, когда приходилось полностью отказываться от гепаринов и заменять их антикоагулянтами других групп. Неплохо получается лечить их амбулаторно, но требуется многократно оценивать коагулограмму (исследование системы свертывания крови. — Прим. ред.). И многократно менять дозы и режим введения препаратов.
Хорошие результаты лечения достигаются не сразу, в среднем пациентам требуется не меньше шести-восьми недель терапии.
В зоне риска все — даже те, у кого нет плохой наследственности? Да, риск тромбоза после коронавирусной болезни есть у всех. И если раньше мы считали факторы риска и назначали профилактические дозы НМГ, потому что, возможно, существует риск, то сейчас фактор риска = тромбоз. Рак — тромбоз, ожирение — тромбоз, инфаркт в анамнезе — тромбоз и т. д. Даже если пациент до COVID-19 принимал антикоагулянты / антиагреганты, то уже с первых дней болезни становится очевидно, что привычной дозы не хватает для коррекции гемостаза (система, сохраняющая жидкое состояние крови. — Прим. ред.).
Как быть тем, кто принимает гормональные контрацептивы? Риск тромбоза от гормональных контрацептивов не так велик, как его представляют. В инструкции к любым КОК (комбинированные оральные контрацептивы. — Прим. ред.) указано, что риск венозной тромбоэмболии на фоне гормональной контрацепции в несколько раз ниже, чем при нормальной беременности.
Так что молодым женщинам не стоит отказываться от этого метода чисто из страха перед тромбозом. Другое дело — женщины, получающие заместительную гормонотерапию. Но у них, помимо гормонов, обычно есть и другие факторы риска: возраст, лишний вес, хронические заболевания, новообразования в анамнезе.
Можно ли каким-то образом, будучи здоровым, защититься от тромбоза? Здоровым достаточно соблюдать адекватный режим жизни: много двигаться, не допускать обезвоживания. А если у родственников были инфаркты, инсульты или ТЭЛА, можно профилактически пройти подробное обследование.
Если человек переболел COVID-19 и у него осложнения в виде тромбоза, от чего ему стоит отказаться и как изменить образ жизни, чтобы не стало хуже? Конечно, тромбоз определяет изменения образа жизни. Даже после успешного лечения стоит снизить вес, наладить водный режим и индивидуальные изменения, в зависимости от локализации тромба и серьезности тромбоза. Может быть и ничего, а могут быть существенные нарушения в работе конечностей, легких, печени, почек.
В целом профилактика тромбозов — это здоровый образ жизни, регулярные профосмотры и при необходимости адекватное лечение хронических заболеваний, а также удобная одежда и обувь, которая не сковывает естественных движений.
