Фрагмент из открытого письма «О применении антибактериальных препаратов у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» профессора Романа Сергеевича Козлова.
По данным ряда исследований, более 90% пациентов с COVID-19 в настоящее время получают антибиотики, в том числе комбинированную терапию и парентеральные препараты, не только в стационарах, но и в амбулаторных условиях. Вне всякого сомнения, сложившаяся ситуация будет способствовать значительному росту антимикробной резистентности и иметь серьезные неблагоприятные последствия в будущем. Необоснованная антибактериальная терапия приводит к ряду нежелательных явлений, которые могут значительно ухудшить состояние пациента, а порой и привести к жизнеугрожающим последствиям.
В связи с этим Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) считает своим долгом дать дополнительные разъяснения по вопросам применения антибактериальных препаратов у пациентов с COVID-19.
- Антибактериальные препараты неактивны в отношении вирусов, в том числе в отношении возбудителя COVID-19 — нового коронавируса SARS-CoV-2. Поэтому COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибиотиков.
- Назначение антибактериальной терапии у пациентов с COVID-19 оправдано только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции, включая лейкоцитоз, появление гнойной мокроты и повышение уровня прокальцитонина ≥0,5 нг/мл.
- Особенно частым ошибочным назначением антибиотика является назначение азитромицина и других макролидов в амбулаторных условиях пациентам с подтвержденным или предполагаемым диагнозом нетяжелых форм COVID-19 без признаков бактериальной инфекции в расчете на их иммуномодулирующее действие.
- Действительно, в рекомендациях Минздрава РФ по профилактике, диагностике и лечению коронавирусной инфекции рассматривается возможность использования комбинации гидроксихлорохин + азитромицин. Однако эти рекомендации основаны на ранних публикациях немногочисленных клинических наблюдений. Позднее проведенные исследования не только не показали эффективность такой терапии при COVID-19, но и продемонстрировали опасность данной комбинации для жизни пациентов ввиду неблагоприятных лекарственных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы.
- У пациентов с COVID-19 использование макролидов оправдано только при обоснованном подозрении на развитие тяжелой внебольничной бактериальной пневмонии на фоне вирусной инфекции, при этом макролиды применяются в комбинации с антипневмококковыми бета-лактамными антибиотиками. То же самое касается и использования респираторных фторхинолонов.
Фрагмент интервью с клиническим фармакологом Оксаной Геннадьевной Ни.
Какие именно инфекции лечат антибиотиками? В какой ситуации их пропишет участковый врач?
Далеко не каждую инфекцию можно вылечить антибиотиками. Доктор назначит вам антибиотик, если причиной болезни является бактерия — например, при ангине или пневмонии. Однако различные ОРВИ не требуют назначения антибактериальных препаратов, потому что эти лекарства совершенно неактивны в отношении вирусов. Поэтому не любая простуда, даже если она длится более трех дней и сопровождается высокой температурой, требует лечения антибиотиками. К сожалению, участковые врачи иногда все равно назначают антибактериальные препараты при ОРВИ, и немалую роль в этом играет настойчивое требование самих пациентов. Бытует заблуждение, что вирусная инфекция не может сопровождаться высокой температурой более трех-четырех дней, а если лихорадка сохраняется дольше, это свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. На самом деле некоторые вирусы, например аденовирус, способны вызывать более длительный подъем температуры тела — до пяти-семи дней. Поэтому просто длительность лихорадки не может являться показанием к назначению антибиотиков. Чтобы убедиться в присоединении бактериальной инфекции, нужны дополнительные исследования — как минимум общий анализ крови.
Важно понимать: антибиотики не предотвращают возникновения бактериальных осложнений, так что в этом случае назначение их с профилактической целью не оправданно.
Если пневмонию стандартно лечат антибиотиками, почему при ковидной пневмонии их назначают не всегда?
Надо понимать, что пневмония — не однородное заболевание, а скорее группа заболеваний, сходных по клиническим проявлениям, но различных по возбудителям. Поэтому разные виды пневмоний лечатся разными классами препаратов. Так, классическая пневмококковая пневмония требует назначения бета-лактамов (пенициллинов, иногда цефалоспоринов). Пневмония, вызванная хламидиями или микоплазмами, лечится макролидами или фторхинолонами. А так называемая ковидная пневмония — вирусное заболевание, и врач назначит антибиотики только в том случае, когда убежден в присоединении вторичной бактериальной инфекции.
Тотальное злоупотребление антибиотиками на фоне эпидемии коронавирусной инфекции COVID-19 взволновало ведущих специалистов в областях рациональной антимикробной терапии и терапии заболеваний дыхательной системы. Они обратились к обществу с призывом прекратить бесконтрольное применение антибактериальных препаратов при этой, по сути, вирусной инфекции.
Фрагмент публикации на Facebook врача-кардиолога Антона Родионова.
Сегодня при коронавирусе тоже назначают антибиотики, например азитромицин. Это вообще правильно?
Это чудовищное заблуждение. Отчасти это связано с классическим представлением, что пневмонию (воспаление легких) нужно лечить антибиотиками. Традиционную бактериальную пневмонию — нужно, но ведь при COVID-19 поражение легких носит вирусный характер, а на вирусы антибиотики не действуют. Многие коллеги рассуждают так: «Но ведь вирусное заболевание может осложниться присоединением бактериальной инфекции, поэтому мы назначаем антибиотики для профилактики вторичной инфекции». И это утверждение неверно. К сожалению, раннее назначение антибиотиков не препятствует присоединению бактериальной инфекции. Более того, если инфекция и присоединится, то она будет более тяжелой и потребует использования более мощных препаратов второй-третьей линии.
Именно поэтому во всех рекомендациях по лечению коронавирусной инфекции подчеркивается, что антибиотики нужно назначать только тогда, когда есть убедительные признаки бактериальной инфекции, а не просто по факту высокой температуры.
Что касается азитромицина, то его пытались использовать не как антибиотик, а как противовоспалительный препарат (есть у него такое свойство) в дополнение к гидроксихлорохину. Однако клинические исследования показали несостоятельность этой идеи.
Учитывая, как тяжело системе здравоохранения, люди увлеклись самолечением. Насколько это усугубляет проблему?
Бум неоправданной антибиотикотерапии в 2020 году, несомненно, приведет к развитию антибиотикорезистентности (устойчивости), а это значит, что в ближайшем будущем некоторые препараты работать перестанут.
Например, у меня есть большие сомнения, что мы и дальше сможем использовать привычный азитромицин, скажем, при инфекциях ЛОР-органов, где он всегда был препаратом первого выбора.
Фрагмент выпуска «Если не антибиотик, то что?» YouTube-блога врача-педиатра Евгения Комаровского.
Если антибиотики не действуют на вирусную пневмонию, как же тогда лечить пневмонию, которая вызвана вирусом?
Для большинства вирусных инфекций не придуманы препараты, которые подавляют размножение вируса. Применительно к коронавирусу на сегодня нет лекарств, способных подавлять размножение коронавируса, то есть препаратов этиотропного действия (препаратов, способных убивать / повреждать возбудителя болезни).
Некоторые препараты, например нашумевший «Ремдесивир», продемонстрировали крайне умеренную активность, крайне умеренную, и они не рекомендуются для всех подряд. Это очень дорого и, как правило, не имеет никакого смысла.
<…>
Таким образом, если мы имеем вирусную инфекцию, которую невозможно лечить этиотропно, то в такой ситуации наша главная задача — помочь организму самостоятельно справиться с этой инфекцией. При коронавирусе для нас очень важно:
- не допустить дефицита кислорода;
- обеспечить нормальный воздухообмен;
- не допустить дефицита жидкости в организме, то есть пить достаточное количество;
- не допустить энергетической недостаточности, то есть иногда пить не просто жидкость, а жидкость сладкую.
Как выяснилось, при коронавирусе очень существенный момент — это нарушение свертывания крови, поэтому вводят препараты, на это направленные, выявляют осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы или со стороны почек и своевременно на это воздействуют.
Но с вирусом мы ничего сделать не можем.
Лечить — это не синоним «давать лекарства». Лечить — это создать оптимальные условия. Поэтому перестаньте психовать, перестаньте нервничать, перестаньте придумывать никому не нужные лекарства, перестаньте ставить на себе эксперименты. Забудьте про все эти методы лечения в виде банок, горчичников, отпаривания ног и дышать над кипятком. Успокойтесь, оденьтесь потеплее, температура 18–20 °С, влажность 40–60%, проветривание, постоянное питье, увлажнение носовых ходов солевыми каплями. Чувствуете, отдышка, чувствуете, вам тяжело дышать — обращайтесь к доктору. Делайте правильные выводы.
