Мы посмотрели этот выпуск программы «Теледоктор», изучили экспертизу коллег и публикуем выжимку.
Последствия перенесенных инфекционных заболеваний — не новость. То же самое встречается и после перенесенной внебольничной пневмонии. Последствия бывают очень долгосрочными, отдаленными.
Так как инфекция новая и времени прошло очень мало, специалисты не успели изучить ее последствия. Однако работы по их изучению начались. Все благодаря пациентам, которые стали жаловаться на последствия перенесенного COVID-19.
Множество коллег, которые работали в красной зоне и в больничной среде, заразились и переболели COVID-19. Некоторые из них испытали на себе то, что сейчас называют Long COVID.
Например, анестезиологи-реаниматологи, перенесшие заболевание в марте-апреле 2020 года, до сих пор не вернулись к нормальной деятельности. У них сохраняется одышка, очень высокая утомляемость, и после 20–30 минут обычной нагрузки они уже не могут работать.
Вы с коллегами из Сеченовского университета начали первое в России масштабное исследование, где детально изучаете здоровье переболевших COVID-19 людей. К каким предварительным выводам удалось прийти?
Эта работа началась в марте-апреле, когда мы запустили исследование «Стоп, ковид» в Сеченовском университете. Оно включает в себя 4500 пациентов: они были госпитализированы на тот момент в университетские клинические больницы, и по ним собирались данные о течении острой фазы болезни. С того момента прошло шесть месяцев, и сейчас проводится этап интервьюирования. Мы смотрим, что произошло с этими больными. С каждым днем мы собираем все больше и больше данных.
Это очень-очень предварительные данные, не было еще детального анализа, но на сегодняшний день опрошено порядка 1000 человек. Это люди в возрасте 60 лет и старше. У кого-то из них был отрицательный тест на ПЦР, когда они лежали в больнице, но тем не менее присутствовали все признаки заболевания. Достаточно большой процент тестов при COVID-19 бывает ложноотрицательным, и клинически их состояние расценивалось как COVID-19.
В рамках этого проекта мы планируем опросить более 3000 человек.
Какие симптомы чаще всего наблюдаются у людей, перенесших COVID-19?
Если мы говорим о затяжных симптомах — это очень большой перечень, потому что заболевание мультисистемное, мультифакториальное. Первые исследования, проведенные в Италии, показали: около 80% пациентов, перенесших COVID-19, в течение двух месяцев испытывают какие-то проявления.
Но где-то четверть пациентов старше 60 лет жалуются, что у них сохраняется перманентная усталость. Также многие жалуются на одышку, бессонницу, тревожность или снижение веса. Конечно, это очень предварительные данные, они могут измениться в процессе обработки.
Думаю, что постоянная усталость и одышка достаточно правдоподобные симптомы. Мы видим это и в других исследованиях, которые оценивали краткосрочные (в течение первых двух-трех месяцев) последствия перенесенного COVID-19.
Отличается ли постинфекционная астения (слабость) после простуды / гриппа от постковидного синдрома?
Это прекрасный вопрос, на который пока нет ответа, так как Long COVID очень плохо изучен. Есть пациенты, которые помогают это изменить. Они быстро организовывают пациентские группы и сообщества, рассказывают о своей проблеме. Но для конкретики нужны более детальные исследования.
Есть момент, который не дает нам ответить на вопрос: «Насколько отличаются последствия от перенесенного COVID-19 от обычной инфекции?» Нет контрольной группы, с кем их сравнивать. Это очень сложно. Если сейчас взять кого-то в больнице, кто болел пневмонией именно в этот период и у кого был отрицательный ПЦР-тест, это ни о чем не скажет. Может быть, это пациент, который на самом деле переносил ковидную пневмонию, просто у него ложноотрицательный ПЦР и т. д.
Мне кажется, основной момент тут — многие из этих пациентов испытывают проблему очень долгосрочно: три месяца, шесть месяцев. Это очень длительные проблемы. Кроме того, у некоторых пациентов последствия достаточно специфичные — именно для коронавирусной инфекции.
Можно ли считать часть постковидных психологических проблем расплатой за изменившиеся жизненные обстоятельства?
Сложно дифференцировать причины тревожности. Непонятно, это последствия перенесенной госпитализации и инфекции или ситуации пандемии, в которой мы находимся. Поэтому я думаю, что, безусловно, здесь определенную роль играет изменившийся мир.
Пациенты, перенесшие COVID-19, объединяются (возможно, не от хорошей жизни) в сообщества, чтобы делиться между собой впечатлениями от заболевания и остаточными симптомами. Как считаете, почему так происходит? Не хватает врачей на этих пациентов или у нас недостаточно информации для объяснения последствий?
Я бы выделил несколько факторов.
- Пациентов уже достаточно много, это означает, что у нас уже есть популяция людей, которую имеет смысл наблюдать.
- Но информации недостаточно, постковидный синдром выделен сравнительно недавно, и это означает, что его надо рассматривать со всех точек зрения: поражения отдельных органов, систем органов, неких динамических процессов. И, самое главное, разрабатывать способы борьбы.
Какие основные органы-мишени, в которых возникают осложнения после перенесенного COVID-19?
Еще весной этого года стало ясно, что COVID-19 — это не некая банальная сезонная респираторная инфекция:
- основному поражению подвергается сосудистая система, в частности эндотелий;
- можно выделить клетки крови — в данном случае мы говорим и об эритроцитах, и о клетках красной крови.
Сердечно-сосудистая система, бесспорно, занимает первое место во всех аспектах. В том числе и поражение миокарда, микроциркуляторного русла миокарда, формирование сердечной недостаточности. Также поражение легких. Но важно следующее: это не в чистом виде эпителиальное респираторное поражение, это вновь поражение сосудистой системы малого круга, то есть легких.
Какая симптоматика наблюдается у пациентов, у которых было поражение сердца и легких, после перенесенной коронавирусной инфекции?
Как это ни странно, на первом месте все-таки будет симптоматика общей тяжелой усталости. Могут быть головокружения, резкое снижение работоспособности, нарушения сна. То есть говорим о поражениях, которые напрямую с сердцем формально не связаны, скорее с центральной нервной системой, которая тоже имеет сосудистый генез. От этого могут формироваться отеки, усталость при физической нагрузке. То есть в данном случае это классическое диффузное поражение миокарда.
А что происходит с мозгом? Люди паникуют, так как чувствуют себя невменяемыми.
Когда мы смотрим варианты поражения головного мозга, видим чрезвычайно пеструю картину: от сравнительно легких состояний, когда есть изменение обоняния со вкусом и действительно сильная усталость,
до ситуации, которая напоминает транзиторную ишемическую атаку, которая напоминает локальное острое нарушение мозгового кровообращения. То есть инсульт. Эти ситуации возможны, и они наблюдаются достаточно часто.
Пациенты опасаются драматического развития событий. Возможно ли, что у больного внезапно случится инфаркт миокарда после COVID-19?
Самое любопытное: при COVID-19 внезапных событий практически не отмечается. Должна быть достаточно серьезная, к сожалению, подготовка (дни, недели) для постепенного нарастания симптомов. Потом они могут манифестировать в инфаркт миокарда, который уже виден не только клинически, но и по анализам, и по электрокардиограмме. И то же самое с острым нарушением мозгового кровообращения.
COVID-19 — это не заболевание, при котором возможны мгновенные или кратковременные катастрофы.
Можно ли сказать, что постковидные осложнения возникают у людей, у которых до этого уже наблюдались проблемы с сердечно-сосудистой системой или болезни легких?
Если есть некий предварительный фон, в первую очередь атеросклероз коронарных сосудов и сонных артерий и сосудов позвоночника. В этой ситуации шансов на развитие пристеночных и микротромбозов, нарушений мозгового кровообращения или инфаркта миокарда гораздо больше. Иначе говоря, этот фон во многом определяет развитие COVID-19.
Бывает, пациенты начинают заниматься самодиагностикой. Читают в интернете о васкулитах (изменении сосудов), находят средства для проверки своих сосудов. Можно ли такими способами обнаружить субстрат заболевания на уровне сосудистого русла?
Когда мы смотрим сосуды на уровне электронной микроскопии, тончайшей биохимии, иммуногистохимии, то изучаем этот субстрат. Но, разумеется, не на уровне самопомощи пациента или его самостоятельных поисков в интернете.
Васкулит при COVID-19 — не очень верный термин, вернее будет упомянуть ангиопатию или микроангиопатию. Есть еще одно заболевание, при котором микроангиопатия является в высшей степени характерной, — это сахарный диабет. Более того, мы, как морфологи, видим массу совпадений в этом субстрате при сахарном диабете и при COVID-19. Это совершенно феноменально!
Инструкция для пациентов, в анамнезе которых есть сахарный диабет / заболевания сердца / хронические обструктивные болезни легких и перенесенный COVID-19: что нужно делать, чтобы не паниковать и узнать о возможных долгосрочных последствиях?
Моя инструкция, которую рискну предложить, очень проста.
- Немедленный, очень тесный контакт с наблюдающим врачом, который должен знать от вас все подробности. Что было год назад, что несколько лет назад. Каковы были цифры диабета, какова динамика веса массы тела. Что происходило с анализами на триглицериды и липопротеиды крови. Что происходило с гликированным гемоглобином, что происходило с коагулограммой.
- Если у лечащего врача есть вся эта информация, то пациента будет невероятно просто, форсированно и, главное, успешно выводить из постковидного синдрома.
Любая самостоятельная деятельность на эту тему, простите, в значительном большинстве случаев обречена на провал. Более того, мы уже сталкиваемся с явлениями ятрогении, то есть болезни от самолечения.
Мы давно боремся с самолечением. Сейчас наступила новая эпоха самодиагностики. Если пациенты захотят сами делать КТ, УЗИ, развернутые анализы крови до того, как это скажет их лечащий врач, в большинстве случаев они обрекут себя на потерю времени. И заодно обрекут врачей на поиски пути в тумане, потому что не всегда даже развернутые обследования указывают специалисту правильный путь диагностики и дальнейшей терапии.
Расскажите о ваших наблюдениях, выводах о пациентах, которые перенесли COVID-19.
Весь комплекс проблем я бы разделила на две большие группы:
- обострение хронических заболеваний, которые ранее наблюдались у данного пациента. Зачастую обостряются даже те, которые много лет были в ремиссии;
- вновь возникшие проблемы со здоровьем, которые очень разноплановы.
Я бы не советовала ложиться в больницу для профилактики. Есть широкие возможности у амбулаторного звена и по обследованию, и по лечению.
Но обязательно стоит обратиться к врачу, к доктору, который вас наблюдал какое-то время. Если такого врача нет, то найдите хорошего специалиста, который сможет оценить все возможные проблемы и последствия перенесенной коронавирусной инфекции и проведет грамотную профилактику.
Симптомы-поводы обратиться к врачу:
- колебания артериального давления;
- перебои в работе сердца, боли в области сердца;
- сохранение одышки длительное время, ее нарастание;
- немотивированная слабость;
- снижение интеллектуальных способностей (концентрации внимания, памяти, скорости мышления);
- нарушение сна и психоэмоциональная лабильность (перепады настроения, возбудимость, раздражительность);
- симптомы со стороны пищеварительной системы (горечь во рту, изжога, вздутие и боли в животе, изменение характера стула);
- высыпания на теле в виде сосудистых звездочек, пятен, проявления синяков.
