Подагра: симптомы, группы риска, лечение 

На эти вопросы ответила телеканалу «Доктор» врач-ревматолог Дарья Кусевич. 

Подагра: что это такое   

Подагра — это обменная патология организма, заболевание, которое возникает в результате повышения уровня мочевой кислоты в крови. По-медицински — гиперурикемия. Она возникает в результате нарушения работы почек. Избыточное отложение производных мочевой кислоты, которые называются пурины,в свою очередь приводит к отложению солей в тканях и органах. 

Что говорят анализы

— Верхняя граница нормы мочевой кислоты — 360 микромоль на литр, при уровне в 420 — почти со 100% уверенностью можно говорить о том, что человек в группе риска, — врач-ревматолог Дарья Кусевич. 

Какие органы страдают от подагры  

В зоне риска — суставы, связки кости и функции печени. 

— Воспалению подвержены голеностопный, коленный и лучезапястный сустав, то есть запястье, но чаще всего от подагры страдает первый плюснефаланговый сустав стопы. Потому что в стопе есть определенный угол и когда снижается кровоснабжение — а замедление питания тканей способствуют отложению и замедлению выведения солей мочевой кислоты — они откладываются в мягких тканях, и именно из-за них происходит воспаление. То есть при подагре очень важен правильный метаболизм. Именно поэтому повышенный вес и сосудистые заболевания являются факторами, которые усложняют терапию подагры, — врач-ревматолог Дарья Кусевич. 

Как проявляется подагра: симптомы. Синдром простыни

Яркое проявление подагры — острый приступ, который начинается внезапно, в одночасье. Вчера еще ничего не болело, а сегодня появились отек и болезненность, до воспаленного места буквально невозможно дотронуться. В медицине это описывается как синдром простыни, при котором даже вес тонкой ткани доставляет невыносимую боль. При подагрическом остром артрите воспаленный сустав не только опухает и болит, но и становится горячим, а кожа на этом участке тела краснеет. 

Кто чаще болеет подагрой 

В группе риска в первую очередь мужчины — в 80% случаев. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-50 лет. Дальше риски только возрастают. 

У женщин же подагра развивается примерно в семь раз реже и, как правило, уже после наступления климакса. Однако, в последнее время подагра регистрироваться среди женщин стала чаще. 

Факторы риска 

• генетическая (наследственная) предрасположенность к нарушению обмена пуринов;
• сосудистые заболевания;
• эндокринологические заболевания и повышенный вес;
• избыток пуринов в пище. 

Продукты, которых следует избегать для профилактики подагры

• говяжья печень, почки и мозги, а также телячий язык;
• мясные бульоны и соусы;
• бобовые;
• дрожжи (в большей мере пивные);
• анчоусы, мидии, сельдь;
• натуральный вареный кофе и какао;
• алкоголь, особенно крепкий и красное вино. 

— Показатели мочевой кислоты завышены у тех, у кого в рационе превалирует белок, особенно красное мясо, и у злоупотребляющих алкоголем. Но повышенный уровень мочевой кислоты — это еще не обязательно подагра. Отложения солей мочевой кислоты в мягких тканях может происходить по разным причинам, например, при замедленном метаболизме, при вторичной гиперурикемии после воспалительных заболеваний, поражающих легкие, но потом нормализуется, — врач-ревматолог Дарья Кусевич.   

Когда ставится диагноз подагра

— Диагноз подагра мы ставим, когда фиксируем при пункции наличие моноурата натрия в воспаленном суставе. Или видим характерные рентгенологические изменения, формирование так называемого симптома двойного контура формируется — когда хорошо визуализируются при исследовании жесткие отложения и крупные эрозии, симптом «пробойника», и конечно уровень мочевой кислоты при этом высокий, — врач-ревматолог Дарья Кусевич.  

Кроме того, последние исследования показали, что среди факторов риска есть и расовый фактор, который необходимо учитывать при назначении лечения. Недавно у представителей азиатской и южно-африканской популяций был выявлен так называемый аллель HLA-B*5801, при котором некоторые медикаментозные терапии на основе действующего вещества аллопуринола опасны высоким риском токсических реакций. 

Чем опасна подагра

Нарушение пуринового обмена происходит при достижении определенной концентрации мочевой кислоты, которая начинает кристаллизоваться и может привести не только к подагре, но мочекаменной болезни, цистинурии, оксалурии и мочекаменному диатезу. Чаще всего сопровождается нарушением липидного обмена.  

Это опасно нарушением функций почек — поликистозу почек и хронической почечная недостаточность, а в случае злоупотребления нестероидными противовоспалительными препаратами, истощении организма голоданием и наличия в анамнезе артериальной гипертензии и сахарного диабета — к сопутствующей нефропатии. 

Недавние исследования ученых доказали связь подагры и сердечно-сосудистых заболеваний. Оказалось, что подагра более чем на 50% повышает риск развития заболеваний сердца. 

Нужно ли лечить подагру

Да, при постановке диагноза «подагра», нужно лечить практически всегда. И уж точно необходимо не оставлять без наблюдения в динамике.  Есть маленькие исключения, которые стали учитывать не так давно, примерно с 2020-го года. Например, это касается одиночного приступа, при котором уровень мочевой кислоты не повышался выше 420 микромоль на литр. Теперь рекомендовано такого человека понаблюдать некоторое время, не подвергая медикаментозной терапии. Риск повторения приступа в ближайшие пять лет невысок. Но возможно это только после проведения комплексного обследования и исключении хронической болезни почек. При наличии уже III степени почечной недостаточности лечение обязательно, так как слишком высоки риски осложненной тяжелой подагры и ухудшения почечной функции. 

В случае, когда у человека одновременно наблюдается и подагрические симптомы, и проблемы с ССС, единой схемы лечения пока не выработано. Кардиологи продолжают делать упор на сердце, а ревматологи на суставы. 

— Если мы посмотрим клинические рекомендации кардиологов и ревматологов, то  увидим некоторые разночтения. Кардиологи людей с гиперурикемией начинают лечить уратснижающими препаратами, тогда как мы, ревматологи, говорим, что сначала нужно поставить диагноз подагры и только потом начинать терапию, потому что это связано как раз с увеличением сосудистых рисков у тех, у кого есть гипергликемия. Не стоит забывать, что, помимо подагры, повышенный уровень мочевой кислоты является одним из компонентов метаболического синдрома, в который входит и ожирение, и повышение сердечно сосудистых рисков, и гиперхолестеринемия, и нарушение инсулинорезистентности, толерантности к глюкозе. И все это компоненты большого комплексного синдрома, — врач-ревматолог Дарья Кусевич. 

Еще один важный момент — взаимосвязь подагры и микрофлоры кишечника. Наука пока не знает, что наступает раньше — нарушения в составе микробиома или воспалительное заболевание, которое повреждает суставы. Но рано или поздно воспаление, которое есть в организме, начинает влиять на слизистую кишечника и на состав кишечной микрофлоры, нарушается всасывание, то есть формируется так называемая мальабсорбция, которая описана при многих воспалительных заболеваний, в том числе при разных артритах. 

— На данный момент препаратом первой линии остается аллопуринол, есть в арсенале и несколько групп других медикаментозных средств, таких как колхицин классический, нестероидные противовоспалительные и гормональные препараты. Какую бы терапию не выбрал лечащий врач, какую-бы схему лечения он не подобрал, соблюдать рекомендации необходимо неукоснительно и только в тех дозировках, которые прописаны во время острого приступа и для профилактики после него в течение нескольких месяцев. Только так можно достичь стабильного состояния. Особенно это важно для страдающих тофусной подагрой, у кого есть крупные жесткие отложения мочевой кислоты в мягких тканях, у кого тяжелые затяжные приступы,— Дарья Кусевич.

Вопрос-ответ — коротко о главном

Как отличить халюс вальгус от подагры

Многие путают подагрический отек с шишкой на стопе. Плюснефаланговый сустав — это там же, где халюс вальгус, где эта косточка появляется, но перепутать практически невозможно. Халюс вальгус — это проявления, ассоциированные с поперечным плоскостопием, нога расширяется в поперечном размере, соответственно, боли, которые человек испытывает из-за прогрессирования плоскостопия, нарастают постепенно, у них нет остроты. А подагра — это вчера не болело, а сегодня болит так, что невозможно ногу в обувь засунуть, настолько больно. 

Так называемые пяточные «шпоры», когда при наступании кажется, что в стопу впились сотни иголок, имеют отношения к подагре или нет?

Если мы говорим о классических проявлениях подагры, то для нее это не характерно. Собственно говоря, и шпоры сами не болят. Шпоры — это костный нарост, а болит воспаление плантарной фасции, которая фиксируется как раз в зоне, где растет шпора от повышенного на нее давления, от интенсивной нагрузки и так далее. То есть здесь в большей степени нужно обратить внимание, может быть, на подбор ортопедического пособия, подобрать стельки индивидуальные, возможно, обратить внимание на вес, на упражнения на укрепление мышц бедра и голени, в таком случае это поможет справиться и с этой болью в пятках. Для подагры, повторяю, это не характерно. 

Может ли геморрагический васкулит способствовать развитию подагры?

Как таковой васкулит не является прямой причиной развития подагры. Но Иг-А-ассоциированные васкулиты, к которым относится и геморрагический васкулит или Пурпура Шенлейна-Геноха — это системное заболевание, которое поражает не только мелкие сосуды, но и почки.  Мы, врачи-ревматологи, работаем с ним. Подбор терапии идет в зависимости от симптомов на момент, когда мы осматриваем и обследуем пациента с учетом всех факторов риска, которые у него есть. Например, при таких васкулитах чаще всего заболевание начинается с инфекционного либо бактериального состояния, после чего появляются эти геморрагические высыпания в виде красные пятнышек на голенях и отеков суставов. Соответственно, нужно обследовать полностью почки, делать УЗИ, смотреть уровень креатинина, скорость клубочковой фильтрации, понимать, насколько уже заболевание спрогрессировало, относительно своего дебюта, и именно в соответствии с тем, какие системы и органы поражены, подбирается терапия. 

В статье использованы материалы программы «Доктор на работе» телеканала «Доктор»